申請書一覧

一覧

1.健康保険の資格・適用に関する書式・記入例
2.給付・請求に関する書式・記入例
3.第三者行為に関する書式・記入例
4.健診に関する書式・記入例
5.保養所・体育奨励事業に関する書式・記入例

1.健康保険の資格・適用に関する書式・記入例（すべてA4サイズ）

1	被扶養者（追加・削除）届	記入例
2	被扶養者申請理由書必要な添付書類（実子の高校生以下は不要）	記入例
3	滅失届	記入例
4	資格確認書交付兼再交付申請書	記入例
5	資格情報のお知らせ再交付申請書	記入例
6	個人番号（マイナンバー）変更届	記入例
7	住所変更届	記入例
8	（被保険者・被扶養者）氏名変更・生年月日（訂正）届	記入例
9	任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
10	任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例
11	限度額適用認定申請書	記入例
12	限度額適用・食事療養標準負担額減額申請書	記入例
13	特定疾病受療証交付申請書	記入例
14	申立書	記入例
15	介護保険適用除外等該当・非該当届

2.給付・請求に関する書式・記入例（すべてA4サイズ）

1	①	療養費支給申請書（立替払等）	記入例
	②	療養費支給申請書（治療用装具）	記入例
	③	療養費支給申請書（海外療養費）	記入例
		（海外診療の場合）同意書
2		傷病手当金支給申請書	記入例
		（資格取得後1年以内に請求する場合）同意書
3	①	出産育児一時金・内払金・付加金支給申請書（直接支払用）	記入例
	②	出産育児一時金・付加金支給申請書（受取代理用）	記入例
	③	出産育児一時金・付加金支給申請書（全額支払用）	記入例
		（海外出産の場合）同意書
4		出産手当金支給申請書	記入例
5		出産費資金貸付申込書	記入例
6		埋葬料（費）支給申請書	記入例（本人）記入例（家族）
7		権利継承届	記入例
8		高額医療費貸付申込書	記入例
9		移送費支給申請書
10		高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

3.第三者行為に関する書式・記入例（すべてA4サイズ）

1	第三者の行為による傷病届
2	事故発生状況報告書	記入例
3	自動車損害賠償保険契約等の内容について
4	念書兼同意書

4.健診に関する書式・記入例（すべてA4サイズ）

1	健診申込書健診予約内容送信フォーム（健診申込書Web版）	記入例
2	立替払い健診費用請求書	記入例

5.保養所・体育奨励事業に関する書式・記入例（すべてA4サイズ）

1	（株）HIS宿泊補助利用申込書	記入例
2	体育奨励補助金申請書類一式	記入例（申請書）記入例（申請書・報告書）

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