申請書一覧

1.健康保険の資格・適用に関する書式・記入例（すべてA4サイズ）

1	被扶養者異動届	記入例（追加）記入例（削除）
2	被扶養者申請理由書必要な添付書類（実子の高校生以下は不要）	記入例
3	申立書（扶養申請時に書類が間に合わない場合）	記入例
4	滅失届	記入例
5	資格確認書交付兼再交付申請書	記入例
6	資格情報のお知らせ再交付申請書	記入例
7	個人番号（マイナンバー）変更届	記入例
8	住所変更届	記入例
9	（被保険者・被扶養者）氏名変更・生年月日（訂正）届	記入例
10	任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
11	任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例
12	限度額適用認定申請書	記入例
13	限度額適用・食事療養標準負担額減額申請書	記入例
14	特定疾病受療証交付申請書	記入例
15	介護保険適用除外等該当・非該当届

※必要な書類は記入例に記載しておりますのでご確認ください。

1	①	療養費支給申請書（立替払等）	記入例
	②	療養費支給申請書（治療用装具）	記入例
	③	療養費支給申請書（海外療養費）	記入例
		給付の範囲や申請書類、添付書類
		（様式A～Ｃは海外の病院で医師に記載を受けてください）
		様式A 診療内容明細書（英語）
		様式B 領収明細書（英語）
		様式C 歯科診療内容明細書（英語）
		様式D 同意書
		国際疾病分類表
2		傷病手当金支給申請書	記入例
2		（資格取得後1年以内に請求する場合）同意書
3	①	出産育児一時金・内払金・付加金支給申請書（直接支払用）	記入例
	②	出産育児一時金・付加金支給申請書（受取代理用）	記入例
	③	出産育児一時金・付加金支給申請書（全額支払用）	記入例
	③	（海外出産の場合）同意書
4		出産手当金支給申請書	記入例
5		出産費資金貸付申込書	記入例
6		埋葬料（費）支給申請書	記入例（本人）記入例（家族）
7		権利継承届	記入例
8		高額医療費貸付申込書	記入例
9		移送費支給申請書
10		高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

1	健診申込書健診予約内容送信フォーム（健診申込書Web版）	記入例
2	立替払い健診費用請求書	記入例

1	（株）HIS宿泊補助利用申込書	記入例
2	体育奨励補助金申請書類一式	記入例（申請書）記入例（申請書・報告書）